�W．ホルベック市における高齢者福祉政策の展開と将来展望 　　　　　　　亀家朗介氏（米子市在住）報書より引用

　

　

　

　

　

　講演内容

１． 新しい法律以後の状況

２． ニーズ判定と行政としてのサービスの品質保証

３． サービスの量的な説明　統計的

　

１．2001年11月の統一選挙で、社民党から保守党に政権が変わり、2002年６月に新しい高齢者福祉法が制定された。新与党は、「今までは、ニーズ判定とサービスの提供は総合化して行政が一体的に実施していた。市民はお仕着せの福祉を受けており、選択の自由度をもっと増やす。」という。

新しい政策では、ニーズ判定とサービスの提供を別にして、サービスの提供者を行政だけではなく民間参入も可能にする。サービスは受ける人が選べる方式とする。

　政治家の仕事は、サービスのレベルを決める。例えば掃除の量と質

　何分間で、どのレベルに何�u、誰がするかを選べる。

　サービスの提供者は、今までどおり行政も参入できるし、民間がやってもよい。民間参入を許可するのは行政責任で、レベルを守り実施できるかどうかの判断をする。

　政治家の責任は、市民が払った税金でどれだけの高齢者福祉を行うかを決定する。例えば、掃除は２週間に１回か、１週間に１回か具体的に決定する役割がある。

　サービス提供企業

　ホルベック市では、地域福祉センターに隣接する高齢者住宅に居住する住民は従来どおり市がサービスを提供することとしている。

　考え方の基本は、消費者中心で選択権があるということ。特に余りよくやっていなかった自治体対策で、行政の緊張感を高める目的。公的セクターの独占を排除する新自由主義の考え方である。権限者とサービス提供者を分けると、利用者は意見が言いやすくなり、権利の保障を高めることとなる。

　ホルベック市は、10数年前は全国で「中の上」位の自治体であったが、今では上位に位置している。そこでこの状態を維持しながら、どう新法をクリヤーするかが課題となった。

　高齢者福祉に携わる50人程のスタッフで検討委員会をつくり、今までホルベック市が実施してきたよいものは何かを検討し、それが引継がれるために・・・・・

　組織としての基本理念

　利用者の権利を保障する。

　トータルケアが出来なくなる。現在のサービスが良いので、それを残したいから・・・・

　これまでの様な総合調整が困難となるが、今まで通りになるようにする。殊にニーズが変化した時にも、今までのように、新たなニーズ判定とそれに伴うサービスが対応できる。このことは必ず残す。

　また、金を取るならば、予防活動も要求する。何年か後に500人のスタッフが半分くらい民間に移るかも知れないが、移ったとしてもちゃんとした人材でサービスが保たれるようにしたい。

　行政と民間のサービス合戦ではなくて、むしろ行政はノウハウを提供すればいい。従っていいサービスが合理的に提供できることは、基本的なロジック(論理)である。

　公か民かの二者択一ではなく、お互いに良いものを学びあってゆこうという体制でいる。

　ホルベック市はエスターさん達が10数年前に大改革を行い、全て成功しており職員も満足している。しかし、余り有頂天になってはならない。新しい挑戦があって、職員と一緒にその中で、更にいいものをつくっていく。500人の職員がやる気をなくさないような動機付けを考えている。

　この10年間で、市役所中心から、３万人の市を４地区に分け地域センター方式に分権化し、19地区に分け財源と人材の一元化をやり遂げた。しかも、職員を施設から在宅ケアのスタッフに変え、政策の大転換を図って、施設ケアから在宅ケアに頭を切り換えた。

在宅での死亡が予想に反して長命になり、在宅のニーズ量が増えた。

　新しい法の基では三つのモデルを認めている。

１． 今まで通り行政が実施。

２． 入札。サービス能力のあると認められる所を市が認可する。

３． 民間がチャレンジ。民間にも自由度を与える。

　例　配食サービスでは、２〜５種の内容の選択が必要。

　ステンフス地域センターのキッチンは、１日140食 配食している。現在働いている人も参加して今後入札となる。この様に競争して財源が１元化から２元化、３元化する可能性がある。

　質問・組織は多元化すると個人の賃金はどうなる。

　　現在の状況は公開している。

　　例　掃除１時間　246kr 　身体介護　日勤 279kr　準夜､深夜 370kr

　　　　祝日、土日のケア　１時間当たりが決めてある。

　　ニーズ判定は行政、サービスの選択は住民で､１週間当たり１時間、４時間、５時間、10時間と判定。

ホームヘルパーの時間給は？　民間は時間給を変えてもかまわない。

ホームヘルパーの資格は決まっている。参入するためには、同じ以上のレベルの能力が必要で認可される。選ぶのは市民。今までは選べなかった。値段も自治体により異なる。掃除も１時間当たり177kr〜320krであり、320kr〜264krの予算から、会社が幾ら支払うかで運営費が出る。身体的ケアは202kr〜334krの差がある。

自由党の議論の一つで、まだまだやり方は有る、無駄がある、もっと安く出来るはずだ。

民間ではホームヘルパーは、160kr／h位で出来る。

　　内容はあくまでもホームヘルパーの論議で、訪問看護婦の医療分野は変わらない。しかし、何れ訪問看護分野も来るだろう。（今の政権が続けば医療もやると言われている）セラピー、ＯＴ、ＰＴの分野も将来ビジョンの中にはある。何れトータルにしないと理屈が合わない。

　　法的には、ヘルパーも訪問看護もリハビリも今実施してもかまわない。ホルベック市では、先ずホームヘルパーから検討してきた。自立を支援し、予防に力を入れ、出来るだけ介護にならないことが重要としている。

　　ホルベック市は、2006年までの政治的なビジョンを出す。この計画の作成にあたって、80〜100人の市民と政治家と一緒に、将来の高齢者福祉のあり方を検討し、どんなことを望んでいるかを文章に纏めた。その中で、

�@ 利用者委員会の様なボランティアの役割を重要視する。

�A 予防的な健康増進に力を注ぐ。

�B 活動の種類や内容の情報を判りやすく利用提供する。

�C 年金受給者になる課程の中で、ドロップアウトしないように、活動的職業人から活動的な年金者にスムーズに移行できる体制整備。

�D 政治的にサービスのレベルをどの程度とするか検討する。掃除は２〜３週間に１回か、１週間に１回か、冷蔵庫の掃除は？　窓の掃除はと全てを網羅しており、ホームヘルパーはそれ以上でも、それ以下でもいけない。

�E ホルベック市の高齢者政策の基本的なポイントは、行政、利用者、各職種のみんなが共同検定しており、共同責任である。

�F 共同責任は、互いに影響力があり、互いの信頼と尊重、選択の自由、対話、決定する時のポイントとして健康（positive health）がある。

�G 最後に余裕を持たせる。利用者により自由な活動が出来るよう決めつけない。色々な人が、色んな棲み分けをしている社会。何でもあり得る社会が成り立つ。リーダーの考え方を職員にも徹底して、一方的にせず一緒に共同責任の中で、影響力をみんなが出せるようにする。

　　全国の各自治体が具体的にどうするか検討中で、エスターさんはホルベック市の責任者である。

　　法律に合わせて、今までとは違うもの、今までのものを壊さずチャレンジに持ってゆき、続けられるように目標を掲げて、具体的にどうしようか改造計画を建てた。

　　ホルベック市は、明日2003年５月21日に、今までみんなで検討した民間参入の最低条件を市議会に提出する。市議会で審議され決議されれば、具体的に内容、金額が提示される。現在までにインターネットにより、市に10社は紹介が来ている。

　質問　ホームヘルパーの教育

　　９年間の義務教育後、１年間の教育。現場半年、教育半年、市から給与が出る。更に１年半教育を受けると、病院の看護助手の業務が可能となり、医療と福祉の両方とも働けるようになる。また、更に看護婦、ＯT、PTの学校に進学できるようになる。（高校卒と同等）

　　看護婦は３年と９カ月の教育で卒業。卒業は、国家試験をパスしたということ。医師は6.5年で卒業でき、卒業は医師資格があるということ。減点試験で３回クリヤーしなければその時点でアウト。１年間でどんどん落とす方式。１科目でも通らなければその時点でアウト。

25から26課目、最短でも6.5年掛かる。

　

　自治体の在宅サービス

１． 掃除　２．洗濯　３．調理・食事　４．給食　５．買物　６．個人衛生　７．社会交流

８．アクティビティ　９．運動トレーニング　10．リハビリ　11．聴力障害者サービス　12．地域センター活用　13．訪問看護　14．訪問リハビリ　15．失禁対応　16．ターミナルケア17．痴呆性老人のケア　18．在宅予防的活動　19．高齢者委員会

　サービスという商品について、ニーズ判定で個別に必要な内容を検討する。

　基本は、職員がたたき台をつくり、高齢者委員会に諮り最終的には議会決定をする。

　　　・何を目標として、このサービスを提供するかを明記する。

　　　・どんなサービスが受けられるか、内容を明記する。

　　　・利用者は何を利用できるのか、誰が利用できるのか、

　

　　例えば、娘が掃除をしてくれる、その代わり教会に行くサービスを提供して呉れるか。サービスの柔軟性が持てるか。

・ 何が受けられないか。特に職員の労働環境の問題。これは提供しない。

・ 本人は何をすべきか。本人の責任の範囲。

・ 誰がサービスを提供するか。（嘗ては行政が直ぐにやっていた）

・ どの業者を選ぶか。サービスの品質保証として、気に入らなければホームヘルパーを変えられるか。

・ 急に行けない場合は、代わりはどうするか。別の人か日か。(現在は３日以内提供する)

質問　ニーズがある場合、現在、判定から提供までの期間。ニーズ判定５日以内、提供２日以内。

　行政の満足度は、住民の95％以上の満足を目標とする。

　ニーズ判定は、何もなければ半年毎に再評価であるが、変化があればその時点で判定する。このシステムが旨くいっているかの見直しは、来年度行う。

　１年前(2001,12,17)の在宅ケア満足度の評価は85％、ホームヘルプサービス利用者の満足度は、非常に満足32％、満足44％、やや不満10％、不満４％であった。これは政治家の安心度で、サービス保証の評価だから。

　目標としては、今までより少し高めに設定し、１年後の調査時に評価する。業者にも説明して知らしておく。全てのサービスについて、この様な方法で実施する。

質問　予防の内容。96年に出来た法律で、自治体は、年２回以上75歳以上の高齢者全員に、予防的な訪問を提供しなければならない。何が問題か、家族、経済、健康、日常生活、食事。何かあれば、是に対する対応をし、アドバイスを求められれば提供する。訪問者は、訪問看護婦、事務職、ＯＴ、ＰＴで30分から１時間かけて予防的訪問をする。訪問の中では、安心感を持った生活かが重要。

1999年61人６％、2000年32人３％、2001年28人２％、2002年24人２％の方々に課題がありこれらの人々は、誰が、どうして、ライフスタイルの問題か、一時的なことなのかが全て判っている。

サービスによっては改善する人もいる。エスターさんには一人ひとりの個人が把握できている。課題は個々に解決するが、問題が大きければ福祉委員会に上げて、政治的に解決する。

質問　本人に判断能力がない場合の対応は。家族。それもない時は県が指名する弁護士が判断する。

　サービス内容については、大きなビジョンと個々の細かい内容に至るまで決めている。その上で現場がニーズ判定をする。９っのポイントがある。この９っのポイントをダイヤグラムで視覚

90年頃から実施しているが、コンピューター化したので視覚的に見ることができるようになった。

　ホルベック市のニーズ判定者は、これまでグループ毎に訪問看護婦が実施していたが、法改正後は訪問看　　　エスターさんの講演　個別の機能ダイヤグラム

護婦、作業療法士、理学療法士、ホームヘルパー＋１　　上 筋萎縮性側索硬化症、下 アルコール依存症＋痴呆

　全ての訪問の５％を抜打ち調査して、約束したサービスが行われているか調査する。これが全部満足されていると、利用者の権利が満たされていることとなる。という仕組み。

　新しい仕組みでは、ニーズ判定が厳しくなったこと、実践の報告義務と、５％の抜打ち調査。

ニーズ判定は、全てを１〜1.5時間掛け調査し、本人は、何故このサービスが受けられるのか、受けられないのかの説明を受ける。だから、1日２〜３人が限度である。後は、データ入力と評価が必要。

　明日の市議会で、このプランが認められると、夏休みが終わった後、認可された業者と話し合って、現場のニーズ判定を始める。

　準備期間　この法律により、構造を根本的に変えたので、議会で承認されると

・ ニーズ判定セクションは独立する。

・ 在宅ケアの行政側サービス提供グループと民間のサービス提供グループができる。

・ 在宅ケア以外の高齢者住宅、旧施設の３つのセクションに分かれる。

・ サービスは、在宅ケアと施設ケアに分かれ、ニーズ判定は別に独立する。

　　現在スタッフは650人いるが、何処に配置するか昨日今日は議論している。今まで築き上げた、各地域センターでニーズ判定からサービスの提供まで、現場が自己判断していたものを壊して、それをこの様に新たに構築し、職員を動かさねばならない。８月以降実現できるようになるかどうか議会決定を待つのみ。

質問　高齢者住宅を外す理由。　

　　　政治家に３段階方式を示した。一度に全部やるのは賢明ではない。大混乱が生ずる。

１． 在宅ケアから先ず始める。（地域センター併設の高齢者住宅は除く）

２． 高齢者住宅は地域に纏まっているので、入居者が色々の企業を選択するとバラバラになる可能性がある。それぞれの文化が出来ているので残すべきだ。地域の高齢者対策がどの程度まで旨くいくか、見極めた上でうまくいけば進める。

　　来年見直しがあるので、実践し、評価して。本来は、今年１月１日から実行することになっていたのに、しなかったから県の監査局から忠告を受けて、行政官が初めて自己決定した。

10月に法律をつくり、１月１日からやれとは何事か、冗談ではない！！

　

３．統計資料

１）ホームヘルプのサービスニーズ

　1988年に５カ年計画で改革を考え実践した。この時予測した状態より、2020年国際的には65歳以上人口は増えるが、後期高齢者は増えない。

　季節差はあるが、15年前改革をしたときから比較すると、高齢者は、機能的に良くなり、いい状態の人々が増えている。

　ホルベック市で在宅、施設(グループホーム)も含めて、ホームヘルパーの利用者は、2000年1,330人が、１週間当たり身体介護から生活支援まで含めて9,369時間利用した。99年に利用時間が増えたのは、ホルベックフースがグループホ−ムに改築し終わった為で、グループホ−ムに入所すると一人当たりの利用時間が増える。

　2006年と2012年の予測をしているが、しかし、旨くするともっと減るかもしれない。

　2002年ホルベック市は、高齢者住宅に他市から52人受け入れている。この人達の費用は、出身市が負担するので、現在はキャパシティに余裕がある。

　現在、ホルベック市に高齢者住宅250戸、痴呆性老人のグループホーム110戸(ケア付き住宅)があるが、手を挙げてから緊急性がなければ２〜３カ月、空いていれば翌日からでも入れる。

　　生き生きと生活している360人の内、年間62人〜92人が死亡している。これは驚きで、生き方

　この週は、合計1,344人が利用しており、総時間数は9160.93時間で人数が減り時間数は増えた。今まで用紙で統計を取っていたが、今ではコンピューターで入力しているから、一人ひとりのデータが判り、統計も一瞬で判る。

　個人情報一覧表

個人番号　生年月日と４桁の数字　氏名　住所　電話番号　配偶者　家族　鍵の置き場所　緊急番号　犬がいるから気を付けろ　アメをやれば大丈夫　予防的訪問2000､5,15　ホームヘルパー援助　訪問看護2/13→

　　　・どういうサービスを受けているか　自分でヘルパーを雇う　家族を雇う　受けている　いない

・活動センターに行っているか

・友愛訪問（51人）

・オムツ（在宅オムツ611人　無料）

・掃除サービス

・買物　　ヘルパーか　業者の配達か

・診察　　家庭医名　医学的問題　診療科　倒れ易い　記憶障害　筋肉痛　病名　衛生

・移動のニーズ

・緊急通報装置(現在、ホルベック市全体で581人)　　　個人的警報システム

・給食サービス等々

　職員には、絶えず up data を習慣づける。入力して更新している。各地域センターに３台設置してあり、活動から帰ると入力する。グループ毎にキーワードがあり、自分のグループ以外は見えない。オンラインで、本部のみ全てのグループを見ることが出来る。

　今の方法は、2001年から動き始めた。デンマークでは４〜５種のプログラムがあるが、ホルベクック市の採用しているプログラムは、80の自治体が使用している。

　このソフトを使うと福祉省から1.6ﾐﾘｵﾝkrの補助がある。400万krは各自治体が負担する。この様にオンライン化を薦めている。

　ソフトを使っての問題点　評価、アクションプラン、薬剤、目標、その他のメモ(娘が尋ねてきた　

持っている資源、家庭医の住所、痔の処置を継続、何処のグループに属しているか、使用時間帯（日勤、準夜、深夜）、長期的利用、等。

　現在は職員全員が入力できないので(将来は全員)、主任看護婦から始めている。　

　週単位訪問活動実績表

　個別９項目機能ダイヤグラム　　

　週単位の職員活動予定表

　週単位チーム活動記録

　個別訪問看護記録

以前は、あらゆる統計がスタッフに依頼しなければ出てこなかったが、自分で見えるようになった。

個別の週単位の利用内容と時間（データーとして）

　管理職は、全体の流れを絶えず認識することが必要で、職員も具体的に個別対応が判る。　

　地域センターの職員毎に、何時から何時まで、何処で何をしているのかが判る。

　住民個々に、どんな処方が、何日処方されたか、時間帯、家庭医の指示がインプットされる。

　ニーズの再評価の際、作業療法士、理学療法士、訪問看護婦等が訪問するシステムは、民間会社が参入してからも使えるように考慮した。

　

　　　

　質問　ニーズ判定に医師は係わるか。

　　　　訪問看護婦は家庭医と連携しているが、看護婦の判断で実施する。

　質問　最後に、前高齢者福祉政策課長のラオセンさんのご意見は。

　　器械化は凄い。新しい法改正には反対。事務的事項が増えてきた。もっと実質のこと、住民の近くで働く方がいい。時間の使い方で、予防訪問の増加、作業療法士、理学療法士の増員、健康意識の向上が変わってきた。スタッフの650人が理解するのが大変なことである。