指定共同生活援助　重要事項説明書

　

あなたに対する共同生活援助事業サービス提供開始にあたり、厚生労働省令に基づいて当事業所があなたに説明すべき内容は次の通りです。

　

１． サービスを提供する事業者

名　称	ＮＰＯ法人さくらんぼの家
所在地	松江市島根町大芦２３２８-1
電話番号	050-5205-8242
代表者氏名	理事長 　小川　幸一
設立年月	平成19年3月26日

２． 利用施設

事業所の種類		指定共同生活援助　平成25年4月 1日指定
事業所の名称		さくらんぼハウス
事業所の所在地		松江市島根町大芦２３２８-1
連　絡　先		電話番号 050-5205-8242　ファックス 050-5205-8242
共同生活住居	名　称	小波ハウス
	所在地	松江市島根町野波２２８５番地
	連絡先	電話番号 050-5205-8242　ファックス 050-5205-8242
	定　員	4名(男性)
管　理　者		福島　恵美子
サービス管理責任者		福島　恵美子
サービスの実施地域		松江市
主たる対象者		特定なし
全体定員		4名
開設年月日		平成25年4月 1日
事業所番号		3220100204

３．サービスの目的・運営方針

目　的	利用者が地域において共同して自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて共同生活住居において、相談その他の日常生活上の援助を適切かつ効果的に行います。
運営方針	関係法令を遵守し、他の社会資源との連携を図った適正且つきめの細かな共同生活援助サービスの提供。

４．サービスに係る施設・設備等の概要

（１）施　設

建物	構　造	木造　２階建
	敷地面積	134.25�u
	延べ床面積	99.90�u

（２）主な設備

室　名	部屋数	備　　考
居　室	4室	全室個室、各部屋4.5畳押入付
ＬＤＫ	1室	共用
洗面所	1室	共用・洗濯室を兼ねる
トイレ	2室	共用
風呂場	1室	共用
管理室	1室	宿直室を兼ねる

当事業所では、厚生労働省の定める指定基準を遵守し、以上の施設・設備を設置しています。

５．サービス提供職員の設置状況

職　種	員数	常　勤		非常勤		常勤換算	備　考
		専従	兼務	専従	兼務
管理者	1		1			0.30
サービス管理責任者	1		1			0.30
世話人	6				6	1.00
宿直員	2			1	1	1.00	常駐

当事業所では、厚生労働省の定める指定基準を遵守し指定障害福祉サービスを提供する職員として、上記の職種の職員を配置しています。

※ 常勤換算とは・・

　　職員それぞれの週あたりの勤務延べ時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週40時間）で除した数です。

(ア) 各職種の勤務体系

職　種	勤務体系
管理者	正規の勤務時間帯（13：00〜15：30）
サービス管理責任者	正規の勤務時間帯（13：00〜15：30）
世話人	正規の勤務時間帯（8：00〜18：00）の間7.5時間
宿直員	正規の勤務時間帯（21：00〜5：00）

　

６．サービス提供の内容

（１）訓練等給付費対象サービス内容

サービスの種類	サービスの内容
相談及び援助	利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握し、適切な相談、助言、援助等を行います。 日常生活に必要な援助及び成年後見制度の利用支援を行います。
食　事	世話人が栄養と各人の嗜好や糖尿病等の各自の健康状態を考慮して献立を工夫します。
健康管理	世話人等により観察、疾病予防、健康管理に努めます。 また、緊急時必要により、主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。 利用者が外部の医療機関に通院する場合には、その付き添い等について配慮します。
活動支援	余暇活動の援助。 地域行事への参加促進。 地域商店への単独買い物等を支援し、自主性を育てます。
金銭管理	ご本人での金銭管理が不安な場合、通帳、現金などをこちらでお預かりすることができます。
緊急時の対応	夜間及び深夜を含み緊急時の対応を致します。
連絡・調整	職場等との連絡・調整を行います
体験利用	一時的に体験的な利用が必要と認められる者に対する上記に掲げるサービス提供

（２）訓練等給付費対象外サービス内容(体験利用も同額)

	一月当たりの金額	一日当たりの金額
家賃	12,000円／月	400円／日
食材料費	21,000円／月	700円／日
通信光熱水費	12,000円／月	400円／日
日用品費	3,000円／月	100円／日
合　　計	48,000円／月	1,600円／日

※契約期間が一月に満たない場合は日割り計算とします。又契約期間中に利用が無かった日数は家賃を除き日割りで減額致します。

<サービスの概要>

全てのサービスは、「個別支援計画」に基づいて行われます。本事業所のサービス管理責任者が作成し、利用者の同意をいただきます。尚「個別支援計画」の写しは利用者に交付いたします。

７．利用料金

（１）訓練等給付費対象サービス内容の料金

　訓練等給付費によるサービスを提供した際は、サービス利用料金（厚生労働大臣の定める額）のうち9割が訓練等給付費の給付対象となります。事業者が訓練等給付費等の給付を市（町・村）から直接受け取る（代理受領する）場合、利用者負担分として、サービス利用料金全体の1割の額を事業者にお支払いただきます。（定率負担または利用者負担額といいます）

なお、定率負担または利用者負担額の軽減等が適用される場合は、この限りではありません。障害福祉サービス受給者証をご確認ください。

（２）訓練等給付費対象外サービス内容の料金

上記「６．サービス提供の内容（２）訓練等給付費対象外サービス内容」の項目をご参照ください。

（３）利用料金のお支払方法

前記（１）（２）の料金は１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、１０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。

(ア) 当事業所窓口での現金支払い

(イ) 下記指定口座への振込み

くにびき農業協同組合　島根支店

ＮＰＯ法人さくらんぼの家　普通預金０００６７６４

(ウ) 金融機関口座からの口座振替

ご利用できる金融機関：くにびき農業協同組合・ゆうちょ銀行

８．利用者の記録及び情報の管理等

（１）利用者へのサービス向上に関する事業所におけるサービス会議や他の事業所との連絡調整及び緊急時における医療機関等への連絡などにおいて情報提供が必要となる場合があるため、それらについては別紙個人情報使用同意書に基づき対応いたします。また、記録及び情報については契約の終了後5年間保管します。

※閲覧、複写ができる窓口業務時間は、午前９：００〜午後５：００です。

（２）利用者の個人情報については、個人情報保護法にそった対応を行います。但し、市（町・村）及び関係機関に情報提供を要請された場合は利用者の同意（「個人情報使用同意書」による）に基づき情報提供を致します。

９．緊急時の対応

　利用者の病状急変等の緊急時には、速やかに医療機関への連絡等を行います。

各居室に緊急呼出ボタン設置（宿直室及び外部連絡先に自動通報）

利用者のかかりつけ医療機関	医療機関名： 診　療　科： 主　治　医： 所　在　地： 電話番号：
緊　急　連　絡　先�@	住　　所： 電話番号： 氏　　名： 続　　柄：
緊　急　連　絡　先�A	住　　所： 電話番号： 氏　　名： 続　　柄：

10．要望・苦情等申立先及び虐待防止に関する相談窓口

（１）要望・苦情等申立先

当事業所 ご利用相談窓口	・窓口担当者　　(正)小川幸一　（副）小川ますえ ・ご利用時間　　９：３０〜　１５：３０ ・電話番号(FAX兼用)　050-5205-8242 ・担当者が不在の場合は、事業所事務所まで
さくらんぼハウス 第三者委員	小川勲	電話番号　050-5204-8566
松江市役所島根支所 市民生活課	・所在地：島根県松江市島根町加賀１１７５−１ ・電話番号：０８５２−５５−５７２７

（２）虐待防止に関する相談窓口

虐待防止に関する 相談窓口

・窓口担当者　　小川幸一 ・ご利用時間　　９：３０〜　１５：３０ ・電話番号(FAX兼用)　０５０−５２０５−８２４２ ・担当者が不在の場合は、事業所事務所まで

11．　協力医療機関

（１）

医療機関の名称	児島医院
医　院　長　名	兒 島 巧
所　　在　　地	松江市島根町大芦２１７７番地１
電　話　番　号	0852-85-2939
診　　療　　科	放射線科・内科・外科	入　院　設　備	無

（２）

医療機関の名称	野波歯科診療所
医　院　長　名	景山　隆治
所　　在　　地	松江市島根町野波１２２０−４
電　話　番　号	0852-85-3521
診　　療　　科	歯科	入　院　設　備	無

上記の他、各専門医に協力依頼しております。

12．　非常災害時の対策

非常時の対応	別途に定める、消防計画書により対応いたします。
防災設備	・誘　導　灯　　　　有　　・消火器　　　　　　有 ・住宅用火災警報器　有　　・非難梯子　　　　　有 ・緊急呼出ボタン設置（宿直室及び外部連絡先に自動通報） ・ カ−テン等は防炎性能のある物を使用しています。 （その他・携帯ラジオ・ロープ・懐中電灯等）
平時の訓練	・別途に定める、消防計画書に則り、年２回、避難・防災訓練を、利用者の方も参加して実施します。
防火管理者	門脇　等
保険加入	事故・災害に備えて、火災保険・損害賠償保険に加入。 加入保険会社名：損保ジャパン 加入保険内容：施設の賠償事故の補償 加入保険会社名：くにびき農協 加入保険内容：建物共済

13．　当事業所ご利用の際に留意いただく事項

設備・器具の利用	さくらんぼハウスの設備、器具は本来の用法にしたがってご利用ください。これに反したご利用により破損が生じた場合、賠償していただくことがあります。
喫　　煙	指定場所以外禁煙です。
貴重品の管理	貴重品は、利用者の責任において管理していただきます。自己管理のできない利用者につきましては希望により世話人及びバックアップ事業所にて管理を致します。
宗教活動・政治活動、 営利活動	利用者の思想、信仰は自由ですが、他の利用者に対する宗教活動、政治活動及び営利活動はご遠慮ください。

平成２５年４月１日

指定障害者福祉サービス共同生活介護・共同生活援助さくらんぼハウスの提供及び利用の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

　

　事業所名：さくらんぼハウス

　説明者職名：サービス管理責任者　　　　　氏名　　　福島　恵美子

-

私は、本書面に基づいて事業者から指定障害福祉サービス共同生活介護・共同生活援助さくらんぼのハウスの提供及び利用について重要事項の説明を受け、同意しました。

　

利用者住所：

　氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　印

　代理人住所：

　氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　印

　続　　　柄：