高齢者福祉の原点「ホルベック」 の現在
１．在宅福祉だけで、高齢者福祉対策はどこまで可能なのか
１９８８年改革のポイントは高齢者委員会の答申に基づいて、高齢者福祉の三原則（①自己決定の尊重②生活の継続性③自己資源の活用）を徹底するとともに財政面からも、それまでのやりかたを見なすことであった
具体的には
1）ホルベックでは、それまで、建設を進めてきた「プライエム」（特別養護老人ホーム）の建設をやめるとともに、市ですすめていた施策を５地区の「総合福祉センター」に分権化することであった
2）在宅と施設の総合化する。看護婦２人とホームヘルパー１３人で構成するチームでもって、原則的に８０世帯の対象者をケアする。１８チーム（２００３年現在１９のチーム）が在宅および施設のケア対象者も見る。昼間勤務、準夜勤務、深夜勤務の体制を「病院の病棟と同じようにつくり、「２４時間在宅ケア体制」を確立した。プライエムを１９９５年までにゼロにする計画を１９９０年に立てた。この背景には、プライエムが長期滞在施設になりつつことと、高齢者人口が増加し、９５年には「プライエム」をさらに９０床増設の必要性があるとともに、高齢者ケアの全体の経費が２倍になると推定された。
3）住民参画の拡大・・以前から「プライエムの利用者委員会」が存在していたが、８９年頃から「在宅と施設の利用者委員会」「アクティブセンターの利用者委員会」となっていった
２００２年、２００３年の２回の訪問の結果から、１０年間の改革を総括してみると、①施設福祉を０にし、在宅福祉だけで高齢者福祉対策をするのは難しい、特に増加しつつある痴呆対策ではどうしても施設福祉が必要である、②元気老人対策が重要である、そのためにはボランティアも活用する、③住民の参画をもっともっと重要視すべきである、であった。「高齢者福祉の三原則」を基本にすることには変わりがないが、さらなる改革が必要であると言うことであった。
今、次の５点を改革しようとしている。
１）利用者委員会の重視・・・１９８８－１９９２年の訪問では、どのプライエムにも「利用者委員会」が設置されているのに驚き、プライエムの運営（例えばプライエムの絵の購入、キヨスクの運営、従業員の採用）に「利用者委員会」の発言が反映しているのに感心したが、２００３年では、利用者委員会が「アクティブセンターの利用者委員会」という地域の利用者委員会になっていた。すなわち、プライエムという施設に限定するのでなく、地域の高齢者総合福祉センターの全体に関わるという形である。高齢者総合福祉センターはエルシノア（58000人）で３カ所、ホルベック（34000人）で５カ所である。さらにホルベックでは市全体の利用者委員会もあった。各地で利用者委員会の委員長にも会ったが、エルシノア、ホルベックともに、各地域の「アクティブセンター」の運営についての話が中心であった。また、特にエルシノアでは市役所の職員をアクティブセンターの運営から引き揚げるという提案がされていた。これに対して利用者委員会委員長は反対の立場をとっていた。次回の訪問の際にどうなったか確認したい。
２）利用者の選択権の重視・・・・在宅と施設の垣根を取り払うと言う改革、在宅に施設の良さを、施設に在宅の良さをと言う改革が８８年にされ、「在宅と施設の一体的な運営」が強調されたが、今回の０３年改革ではホルベックでは、施設ケアと在宅ケアを分離し「在宅ケア」に民間参入される。これは、１９８８年－９２年の改革で実現した「施設と在宅の一体的な運営」よりも「住民がサービスの選択肢の豊富化」を重要視した結果である。３）判定とサービスの分離・・２００３年改革でホルベックでは「判定部門担当」を別に設置する。これは１９８８年－９２年で、実現した、「分権化」、すなわち、出来るだけ、効率的なケアを運営するために現場スタッフである「在宅ケアチーム」に判断を任すという考えを改めるものである。現場スタッフは情にながされ、高齢者の意見を聞きすぎているのではないか、その結果、「平等性」が失われているのではないのかという懸念である。
これに対してホルベックの高齢者福祉課長もエルシノアの看護主任も「平等性は失われてない。現場にまかさない方が問題だ」と疑問を呈していた。
政権が変わり、方針が変わったので、変更しなけねばならないが、疑問が残るという高齢者福祉課長の発言は印象的であった。
４）高齢者福祉で働く人は増えている。
次に、今まで、訪問した人たちの報告書もとに推移を作成すると
・・人口３万３千人、原則として６７歳以上、４１７１人対象にしている「ホルベック」では
１９８９年 在宅１５４人、施設２３９人 計３９３人
在宅・・看護婦２１人、ヘルパー１２２人、ＯＴ・ＰＴ１１人
在宅ケアチーム（原則として看護婦２人とヘルパー１３人で構成）は１８ チームでスタート
施設・・・プライエム４カ所（２５２個室）スタッフは２３９人（看護婦３ ５人、ＯＴＰＴ寮母等９１人、趣味１人、事務掃除調理９９人、その他１３ 人）
デイ（１日１０人）、
高齢者住宅５００世帯（０という報告もある）、ケア付き住宅２４世帯
１９９３年 ホームヘルパー２２４人、訪問看護婦３８人、保健婦９人、その他不明
施設と在宅の垣根をなくす試みが始まっていた。在宅ケアチームは１８チーム、５つの総合福祉センターを拠点（ここには、在宅ケアチームの一部の詰め所およびデイセンター、談話室、キヨスク、ボランチティの控え室等がある）に活動していた。
プライエムは９０室に減少、ケア付き住宅１８戸、高齢者住宅２２０戸
１９９９年 高齢者福祉に働くスタッフは５４１人、うち、ヘルパー３００人
うち、施設が６０室、スタッフ６０人で残る・・・痴呆対象
在宅ケアは、夜間在宅はヘルパー３人で１５世帯、準夜勤ヘルパー９人、３チーム、昼は在宅ケアチーム（看護婦２人、ヘルパー１０－１５人）１８チームで対応
５つの総合福祉センター
２００３年 パートを含めると６５０人、１９チーム、利用者１３４４人、９１６１時間
施設が１１０人と増えている・・・痴呆用グループホーム
高齢者住宅 ２５０戸
５つの総合福祉センターはある
利用者委員会の運営するアクティヴィティセンターはますます盛んとなっている
このように見ていくと、２５２室あつた「プライエム」の個室は、かわるものとして２４時間ケアをするグループホームがある。痴呆の高齢者を対象の「グループホーム」が、９９年には６０戸あったが、２００３年には１１０戸と増加している。これ以外に、高齢者住宅が、２５０戸ある。しかし、これを施設と言わず、住宅の一形態としている。したがって、２００３年時点では、在宅福祉の方は「在宅ケアのチーム（１９チームあって、看護婦２人、ヘルパー１３人で構成）」は、これらの高齢者住宅に住む高齢者も含めて、１３４４人を対象に、「２４時間在宅ケア体制」を実施している。この他、アクティヴィティセンターやリハビリ施設を充実することで「在宅強化の方向」は貫かれている。また、補助器具については、県に１カ所の「補助器具センター」が存在するとともに市役所とか総合福祉センターに「補助器具倉庫」があり、リサイクルも行われている。９２年頃の「施設と在宅の統合化」（５カ所の総合福祉センター構想）によって、在宅の職員と施設の職員の区分が出来なくなった。さらに、２００４年頃から、グループホーム、高齢者住宅以外の高齢者への在宅サービスには民間参入がされることから、これらの数字はさらに曖昧になると考えられる。それでも、日本と比較すると、施設は２倍近くあり、在宅には１０倍のスタッフが働いているということになる。
５）利用者委員会の発展
利用者委員会は最初はプライエムの利用者委員会であったが、しだいに総合福祉センター全体、特にアクティブセンターの利用者委員会となっている。ホルベックとエルシノアの総合福祉センターで利用者委員会の委員長の話を聞いた。主な内容を列記する。
①プライエムの利用者委員会であったが、１９８８年以来検討され、１９８９年に、アクティブセンター等の総合福祉センターの「利用者委員会」を作ろうと言うことで作った。２００２年現在エルシノアには３つの総合福祉センターがある。また、リハビリのセンターにホルベックには２００３年現在、島（人口８００人）を含めて、５つのセンターであるが、５つのセンターの共同の利用者委員会もある
②運営予算はほとんどが、タクシー代、企画、セミプロ費、一つの総合福祉センター（ステンフスバッケン）では２０万円が事務費で残り１８０万円が上記のタクシー代等である。③利用者委員会理事会は５－９名で構成、ホルベックは７名、月１回開催、議題は２週間前に予告、前回の決定事項の確認から始まる。利用者委員会に施設長も参加している。職員はキヨスク以外で１８名いる。また、各市に高齢者の代表で構成される「高齢者委員会」が設置されており、「利用者委員会」とか「議会の福祉委員会」と連携しながら活動している。利用者委員会のメンバーは選挙によって選出される。任期は２年。なお、高齢者委員会も選挙で選出され、高齢者９名で構成されている。利用者委員会も高齢者委員会も住民参加として評価すべきである。特に高齢者委員会は議会以外に高齢者の意見を聞く形であり、高齢者問題を行政が重要視していることの、具体的な担保として評価すべきである。
④「利用者委員会」の内容は下記の活動の企画している。
ビリアード、トランプ、他への委託内容の検討グループ、庭づくりグループ、鶏飼育グループ、ケーキ作り、パンづくり、午後のコーヒー、キヨスク運営、ティハウス、コーラス、猫たたき、礼拝
⑤年間の活動の主なものは下記の通りである。
ファッションショー、音楽会、ビンゴ会、映画、クイズ、イースター、クリスマス、夏至、魔女焼き、遠足、入所者歓迎会、痴呆ボランティア・・のんびり楽しもう会
ビンゴは人気がある。クリスマスは４週間前集会、夏休みのイベント等
⑥寄付金がある。６０００クローネ・１２万円
⑦判定とかサービスに対する「不服処理委員会」がある。メンバーは、高齢者委員会から２名、議会の福祉委員会から２名、その他２名、計６名で構成している
⑧団体助成金がある、１６団体９３０００クローネ１８６万の受付、
１団体に１万５千クローネまで・・・３０万円
２．ホルベック「ベスタゴー高齢者福祉課長」に聞く・・２００３年改革
ホルベックではベスタゴーさんに全体的な話を聞いた。ここではホルベックの話を中心に列記する。
①新しい法律での動きが顕著になりつつある時である、今日はニーズ判定と品質保証、統計的なことの３点を説明したい
②２００１年に保守党に政権が変わった、２年６月に新法律が出来ている
③政権党である保守党は「おしきせの福祉サービスでなく、自由度を強くしたい」「選ぶのは住民、市民権がより保障される形の変更する」と言っている
④主な変更点
・判定とサービスが別にするようになった
・民間参入を認める
・たたし、ホルベックではプライエム、グループホーム、高齢者住宅は行政がサービスを行う
⑤今度、どうように運営していくのか・・・今、５０人委員会で検討している。その基本は以下の通りである。
・理念として利用者の保障をしいいく
・利用者の権利を重視する
・今回の改革ではトータルケアは難しくなる。その被害を少なくする
・そのためには、より総合調整が必要となるであろう
・高齢者の自立を期待している
・効率的に
・法律がかわったので「判定部門とサービス部門の区分」をせざるを得ない
・政権が替わり法律が変わった以上、やらざるを得ない
・民間参入といわれているが行政と民間の統合して良いものにする
・今までの、１９ある「在宅ケアグループ」をどうするのか課題である
・新しい挑戦の始まりである、１０年目の改革である
⑥今の政府は、入札、許可と参入、民間からの提案を認可
私としては選択肢がひとつでなく、２－３つあるようにしたい
⑦１４０人分の「配食サービス」を毎日、昼食を実施している
⑧掃 除 １時間あたり ２６４クローネ（5280円、177-320の幅、）
身体介護 １時間あたり ２７３クローネ （5460円、202-334の幅、）
夕方・夜は ３７０クローネ（7400円）
・上記の値段で、民間への委託がされる。今はホームヘルプが民間参入であるが、いづれ、訪問看護婦も民間参入になるであろう
⑨重要なコンセプト
・２００６年までのビジョンを８０－１００人の職員で「文章化する方向」である
コンセプトされた内容は
・ボランティアを重視する
・予防に力を注げ
・情報化の活用
・活動的な年金者をつくる・・ドロップアウトの防止
・共同責任、共同参加・・利用者を孤立させない。行政、スタッフの協力
・選択の自由を重視
・対話を大切に
・ＰＯＳＩＴＩＶＥな健康
・余裕、ゆとりを持つように
・リーダーを育成、必要なら政治家に訴える
・また、１９の分野で品質管理がされている。具体的には目標はなにか、サービス内容は適切か、利用者は誰か、何をサービスするのか、サービスに融通性はあるのか、なにのサービスがだめか、本人の責任はなにか、どのチームが受け持つか、替わりのサービスは何か 等が文章化をしてある
１９分野とは、配食（給食）、調理（食事）、掃除洗濯、買い物、個人衛生、社会交流、アクティヴティ、運動、リハビリ、訪問リハ、聴力障害サービス、地域センター活用、訪問看護、失禁対応、ターミナルケア、痴呆対策、訪問予防活動、住宅、高齢者委員会
このように、サービスの品質管理がデンマークではされている。日本でも明確化されるべき事項である。
・ニーズ判定（介護判定）は５日以内に行う
⑩満足度調査・・・９５％以上の人が満足していなければならない、効果判定をする
⑪ニーズの判定は６ヶ月有効である
⑫これらの活動は来年度に評価し、見直しを実施する
⑬予防的訪問・・・訪問看護婦３０分－１時間をかけている。デンマークでは１０年前は予防活動が重視されていなかったが、今回は品質管理すべき１９項目のひとつにあがっている
⑭ニーズ判定は、時間を十分にかけるので、１日２－３人しかできない
⑮５人委員会で判定し、実施し評価をする
⑯この制度は２００３年８月スタート
⑰評価項目は
1.個人衛生管理について、自立の状況、機能レベルで評価をする、介助の有無
2.食事 〃
3.移動 〃
4.家事 〃
5.教会活動とかクラブ活動にさんかしているのか
6.友達、家族等の社会的ネットワークはいいのか
7.痴呆の有無、うつ状態の有無
8.慢性病、急性病を患っていないのか・・・・例、糖尿病の有無
9.住宅環境は生活に適しているのか
⑱5％を抽出し、抜き打ち検査してサービスを評価する予定である
⑲ホルベックにはパートを含めると６５０人の職員がいる
これを在宅部門、施設部門、判定部門の３チームに区分の予定
以上見てきたように、２００３年は大きな変革の年である。しかし、はっきりしていることは、高齢者福祉の責任はデンマークでは「市行政」である。そこは、日本のように曖昧でない。たとえ、在宅サービスに民間が参入がされても、評価し、次の行動を決定するのは市の行政であり、そのための「評価方針」「評価項目」「評価方法」が実施する前の段階できちんとしている。このことは印象的であった。また、ビジョンを職員で「文章化」しておくということもなるほどと思った。日本では、「文章化」して確認し、実施し、「評価する」というプロセスが不足しているのではなかろうか。
３．ホルベック「ベスタゴー高齢者福祉課長」に聞く・・１０年間の評価
①思ったほど（最初予測したほどは）、ケアを必要とする人は増加していない。年間２億５千万クローネ（５０億円）とみこんでいた予算が１億８千万クローネ（３６億円）にとどまった。ケアを必要としない人が増えている。
②６７歳以上が12％を占めている。全体的には、「元気老人」が増えている
・６７－７９歳で８６％が自立、掃除・買い物ダメ5％、身体1％、身体および掃除・買い物ダメ８％、したがって、８６＋５＝９１％はまあまあ自立となる
・８０－９０歳で４４％が自立、掃除・買い物ダメ16％、身体３％、身体および掃除・買い物ダメ３７％、したがって、４４＋１６＝６０％はまあまあ自立となる
③サービス必要者は１９９８年１３５６人、１９９９年１４２３人、２００３年１３５４人、２００６年１４６１人、２０１０年１５７１人であまり増えない
④サービス必要時間は１９９８年９３６９時間、１９９９年１０１７０時間、２００３年８９４３時間、２００６年１０４１９時間、２０１０年１１３６７時間であまり増えていない
⑤１９９９年の増加は「ホルベックフォースト」という施設が出来た影響と考える
⑥１３人が他の自治体のサービスを受けており、５２人が他の自治体からきてサービスを受けている
⑦７２人が居宅型施設で死亡、居宅型施設は３６０床・・250の高齢者住宅と110のグループホームで待機は４５人と言われる
⑧全人口３万４千人、６７歳以上の人口４１００人、であり、施設360床とすると、8.7％の施設、110床とすると2.7％となる。島根県の平成19年の整備目標は65歳以上を対象に3．88％（特別養護2.25％，老人保健0.95％，療養型0.69％）である。仮に、ホルベックの65歳以上人口４４００人とすると、それぞれ8.23％、2.5％となり、ケアの可能な施設はざっと日本の倍あるといえる。
⑨老人介護の１３３５人の利用者の内訳は
１０４人 身体
４３８人 ４９２時間 買い物
８０２人 ８１５６時間 両方
１３４４人の人が９１６１時間必要となる
買い物を「業者委託」の方向がある
⑩緊急警報機 ５８１人
友愛訪問の対象 ５１人
おしめ ６１１人
トイレは 昼１５６人、準夜１３２人、夜５３人の延べ５５９人
訪問実態把握の計算ソフトは補助金で買える
４ミリオンクローネ うち補助金１．６ミリオンクローネ
（単位がおかしい）
質疑応答
①データー入力が大変だと思うがどうしているのか
答・１９チーム（１チームをヘルパー１３人、看護婦２人で構成）の主任の看護婦が入力する
②利用者委員会はどのようなことをしているのか
答・利用委員会に聞いてもらえばいいが、例えば、昨日の遠足は８４人参加、酒と食事で大体３０００円の自己負担であった。夏休み前にはパーティをする。今年は６月１４日、夏休みは８月４日までである。野外演奏会も企画している。
③施設の利用料は必要なのか
答・必要でなく、コーヒーケーキで儲けている。ある施設で「赤十字婦人部」は編み物クラブをしている。出来たものをロシア等に送るボランティアである。
④財政はどうなっているのか市の援助はしているのか
答・している。８６０００クローネ・１７２万円のうち ７３０００クローネ・１４６万円は移送費である。これは高齢者に施設を利用してもらうためである。このように移送費の占める割合が大きい
１０年間の評価、特に、この５年間の評価が、高齢者福祉課長、みずからの手で、コンピューターを使って、数字として示されたことは印象的であった。数字として示すことの重要性は日本では言われながらも出来ていない。数字としてきちんと示す「行政評価」がされていることは印象的であった。
４．おわりに・・日本人のデンマーク高齢者福祉原点
ホルベックは「寝たきり老人のいない国」として紹介されたのは１９８８年である。その後、多くの日本の医師、ジャーナリスト、福祉関係者がこの地を訪れた。１９９２年には「９５年までに施設をゼロ」にする構想が出された。１０年後の今回の訪問では、次の三点が明らかになった
①ホルベックの試みは、「施設のケアをなし」で在宅福祉だけでどこまで可能なのかという検証であった。結論として、居宅施設はゼロにはなっていなかった。家族介護のないデンマークでは、どうしても、認知症老人のための自宅（居宅）は必要とされていた。ホルベック（人口34.000名）でグループホームは１１０戸必要であると言うことであった。
②第２にホルベックの高齢者福祉に新しい波が押し寄せている時期であった。高齢者住宅、グループホーム、在宅ケアのどの分野においても新しい波が押し寄せていた。大きな波の核は住民の参加と選択肢の拡大である。２００３年の改革は、国民が各種のサービスの選択肢から選択したいという要望による変革である。押しつけサービスの反省、住民が参加し決定する、住民がサービスの一部を担う、住民主導でないとうまくいかない、住民参加を法制化する、等の点を具体的に示したものである。
③ホルベックの１０年間の高齢者福祉の評価について、課長のコメントを聞いた。その結果は、１０年前の推定より、サービスを受ける人の数は下回っていると言うことであった。 これは介護予防、地域リハビリテーションの効果として理解すべきであろう。日本でも、高齢者のリハビリテーションの基本的なありかた論議されている。この点でもホルベックの試みは参考にすべき点が多い。
ホルベックを原点に見たデンマーク・・・寝たきり老人のいない国・・・服は寝間着でなかった