今回の質問で一番取り上げたかったのは終末期の治療及び介護についてであります。
10月2日の山陰中央新報には、質疑を踏まえて、終末期医療「事前要望書」導入7病院、検討18病院と、県内54病院にアンケートを行い回答のあった45病院の結果が報道され、中国新聞には、胃ろう利用県内1140人との見出しで、県のアンケートで明らかになった県内の現状を報道していました。
今回の質問によって、県民の皆様が終末期の医療・介護を自分の問題として考えていただくきっかけになれば幸いです。
- 終末期の治療及び介護について
- ひきこもり対策推進事業について
- 学校図書館活用教育について
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| 質疑内容は下記の通りです。それぞれ文字色で私の質問、知事答弁、関係部長･教育長答弁がわかるようになっています。 |
過日、母が胃瘻に関するＴＶ報道を見たようで、突然胃瘻はしないでと言い出しました。
以前、母には終末期医療にかかる事前要望書の話をし、書面を渡し、自分で必要と思えば書き残しておいて欲しいと話しました。そんなことはすっかり忘れているようでした。自らの終末期をどう考えるのか、大切な問題であるにもかかわらず、普段考えることのない問題でもあるのです。
かつての常任委員会調査で医療施設や特養を訪問した折、胃瘻について尋ねました。特養では、入所定員75名のうち12名が胃瘻処置をしていらっしゃいました。
誰の意思で処置されたのかと聞きましたら、本人はゼロ。入所前に本人の意思確認を取っているものの本人の意思が生かされない現実がありました。
胃瘻処置を否定するつもりはありませんが、回復が見込める患者への一時的な処置とみなす欧米と比べ、我が国では脳卒中などの病気で意思疎通ができなくなった高齢患者らの延命に用いられることが多いと言われています。
「現役看護士が見た、終末ケアの実態」との帯を持つ「それでも病院で死にたいですか」という本を一読しました。
マザーテレサは「99％不幸でも最後の1％が幸せならば、その人の人生は幸せ」と言ったそうですが、終末期をめぐってその反対のことがあるとすれば、人の一生の尊厳が踏みにじられる結果になるのではないか。死は安らかなもののはずですが、死ぬのも大変な時代です。
そんな背景もあってか、今、終末期の医療や介護のあり方を巡ってさまざまな動きが起こっています。
近年、厚生労働省を初めとしていくつかの機関が終末期医療に関するガイドラインを発表しています。また、本年6月には日本老年医学会が高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドラインを発表しました。
政治の場では、「尊厳死法制化を考える議員連盟」が、終末期にある患者が延命措置を望まない場合、延命治療をしない医師の責任免除などを柱とする法案をまとめたとのこと。
そこで、質問に入るのですが、島大付属病院では、08年から、大学病院としては全国で初めて事前要望制度を導入し、これまでに21人が事前要望書を書き、呼吸器内科に限ると、06年から11年にかけて死亡した患者195人のうち176人が延命治療を拒否したとのこと。
そうした状況を踏まえて、「医者任せの終末期医療から患者本人が選択する方向を示したい」として、事前要望書を普及させることとし、その周知に乗り出しています。この動きをどう評価しているのか。事前要望書にかかる県民意識をどのように考えているのか、あわせて、島大付属病院が本格的に事前要望書普及に乗り出されて以降の状況、また、島大付属病院の取り組みを受けての県立中央病院はじめ県内医療機関での動向についてお尋ねいたします。 |
島大医学部附属病院の普及に向けた動きの評価につきましては、厚生労働省から示されています終末期医療のガイドラインでは、患者本人による意思決定を基本といたしまして医療を進めることが最も重要な原則であるとされております。島大医学部附属病院における事前要望書普及の取り組みにつきましては、患者の希望に沿った医療を提供する姿勢を具体的に示したものであると受けとめております。
次に、県民の意識につきましては把握しておりませんが、今後は事前要望はもとより、終末期医療のあり方につきまして、県民一人一人が日ごろから考える機会を提供することなど、啓発に取り組んでいきたいと考えております。
次に、島大医学部附属病院が本格的な普及に乗り出した以降の状況につきましてでありますが、平成20年６月から、入院患者に対する事前要望制度を取り入れられ、本年度からは対象を外来患者にも拡大されたところであります。事前要望書に関する相談、作成につきましては、直近の本年２月から７月末までの状況でありますが、病院に相談があった件数が96件、事前説明書の説明を行った件数が31件、事前説明書を作成した件数が20件の実績と聞いております。
また、県内の医療機関における動向につきましては、県内の全病院、54病院ございますが、これを対象にアンケート調査を実施したところ、45病院からの回答があり、その結果につきましては、事前要望書を作成している病院が７病院、検討したことがある、または検討する予定とした病院が18病院でありました。以上です。 |
日本救急医学会が終末期医療指針を策定してから5年、今春までの2年間に日本救急医学会に終末期指針を活用したとの報告が34件寄せられたことが大きく報道されていました。
大きく時代が動いているように感じるのですが、県内医療機関の終末期指針活用へのスタンスと活用の現状についてお尋ねいたします。 |
終末期指針の活用のスタンスでございますが、厚生労働省や各学会等の終末期医療の指針は、治療に関する患者の意思決定に際し、医師などと十分な話し合いを重視しており、医療の基本として今後広く活用されることと受けとめております。
また、現状につきましては、先ほどの調査同様、県内の全病院にアンケート調査を実施した結果でありますが、45病院からの回答でありますが、指針等を活用している病院が11病院、検討したことがある、または検討する予定とした病院が22病院でありました。 |
高齢者ケアの現場において、人工栄養の扱いが関係者を悩ませています。
関係者の困惑の原因は、医学的妥当性が明確でないこともありますが、高齢者の最後の生がどうあるべきかについての共通理解が定まっていないことにあるとして、日本老年医学会が高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドラインを発表しました。
最初に、高齢者ケアにおける経鼻栄養及び胃瘻処置の本県の実態についてどのように把握しているのか。また、そこには本人の意思はどのように反映されていると考えているのかお尋ねいたします。 |
経管栄養には、食事が困難になった方の胃や腸に穴をあけて直接栄養を補給する胃瘻や腸瘻、また鼻から栄養を入れる経鼻経管栄養などがあります。
平成23年度に、特別養護老人ホーム、老人保健施設、グループホーム、ケアハウスなどの施設と在宅サービス事業者を対象にその実態調査を行ったところ、９割の事業所から回答があったところであります。その状況について申し上げますと、経管栄養を行っている者は114施設で955名、在宅で326名、合計で1,281名となっております。内訳は、胃瘻が1,140名、腸瘻が30名、経鼻経管栄養が111名となっております。
本人の意思の反映状況につきましては、県内79の特別養護老人ホームに対しまして、入所者が胃瘻を処置した直近の事例について照会いたしましたところ、70施設から回答があり、その内容は処置を最初に提案したのは医師が一番多く50％を占めます。そして、最終的に決定したのはということで、これは97％が家族であります。決定の際に本人の意思を確認できたのは、わずか３％にすぎないという結果でありました。実際に、胃瘻の処置を行う段階に至っては、入所者本人の意思を確認することが非常に難しくなるのが実態と考えます。以上です。 |
| ガイドライン公表を受けた現場の対応状況はいかがですか。 |
| 県内の特別養護老人ホームに対しまして、入所者が胃瘻の処置を決める手順を照会したところ、約７割の施設で、施設職員が家族の相談に乗ったり、医師との調整に当たったりしてます。一方、ガイドラインの内容につきましては把握しているとの回答は17％、聞いたことがあるとの回答は44％、知らないと答えたところが39％という結果でありました。ガイドライン公表後間もないことから、現場での対応はこれからではないかと考えます。 |
ガイドラインでは、人工栄養導入をめぐる選択をしなければならなくなった場合に、本人・家族とのコミュニケーションを通じて適切な意思決定プロセスをたどることができるようガイドするものであるとされていますが、前提として事前要望書の普及への取り組みが不可欠だと思います。
事前要望書普及に対する見解と、ガイドラインへの評価、ガイドラインをどう生かすべきかについて見解をお尋ねいたします。 |
先ほども申し上げましたとおり、胃瘻の処置が検討される状態の高齢者が、みずからの意思を示すことは現実的に厳しいと認識しております。みずから意思表示ができるうちに、事前要望書のような方法も含めて、あらかじめみずからの希望を家族や関係者に伝えて方針を決めておくことは大切だと考えます。
また、ガイドラインに対する評価及び見解についてでありますが、胃瘻の処置をめぐっては、本人の生活の質、ＱＯＬが最優先となっていないという議論もある中で、ガイドラインは胃瘻の処置の開始や中止の意思決定をどのように行っていくかを具体的に示したもので、さまざまな終末期指針の一つとして評価されるものと考えます。
今後、このガイドラインをきっかけに、医療や介護の現場におきまして、終末期におけるケアのあり方について議論が深まっていくよう、県としても取り組んでまいります。 |
| 最後に知事、今申し上げてきたような尊厳死や終末期医療・介護をめぐる動きについてどのような所感をお持ちか、どうあるべきだと考えているのかお尋ねします。 |
こうした問題についての御質問が届きまして、私も健康福祉部などに状況をいろいろ聞いたりいたしました。歴史的になかったような高齢化が日本で、世界の先頭を切ってということじゃないかと思いますけども、進む。また、医療技術が非常に発達をしておると、こういう中で尊厳死あるいは終末期における医療、介護のあり方について、各方面でいろんな議論が出てきておると。これをお聞きしまして、これほど、このような状況に時代がなったのかというような考えを一つ持ったところであります。
人生の終末期においてどのように生きるかということは、本人にとって大事なことはもちろんでございますし、そうした患者の方を支える家族にとっても大事なことであるというふうに思います。基本的には、本人がどのように考えるかということが大事なんでしょうが、健康福祉部長がお答えしましたように、意識がない状態で選択をしなきゃいかんといったような状況は非常に多いようでございます。
そういう意味におきまして、１つは、延命治療にかかわる判断をどのようにして徹底していくのか、国民全体で議論の上、方法を定めていくということが必要ではないかということがあります。
もう一つは、いずれにしても意識がない状態で治療をどうするかというケースが非常に多いわけでございます。そういう意味におきまして、健康であるうちに、家族とそうした話し合いの機会を持つといったようなことが大事ではないかというふうに思います。県のほうも、そうした情報等につきまして県民の方々にもお伝えをしていこうと、部長がお答えしたとおりでございますが、そういうことを考えておるということでございます。 |
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実態把握が困難なひきこもりですが、全国70万人、本県では3000人とも推計され、大きな社会問題の一つになっています。
青少年中心であったひきこもり現象も高年齢化し、平均年齢が30歳を超えたともいわれ、大半は親の経済的支援のもとで暮らしていることから、「親亡き後」をどうするのかというひきこもりのライフプランを真剣に考えるべき時代になってきています。
長期に及ぶひきこもりは、本人や親の自助努力だけで解決することは極めて稀であり、ひきこもり状態から社会参加したケースに共通するのは、社会参加への導き手として、家族以外の「理解ある第三者」の介入がなされているといわれます。
ライフプランを考える時代という視点から、本県のひきこもり対策の現状評価についてお尋ねいたします。 |
| 本県の現在の取り組みにつきましては、県立心と体の相談センターや各保健所で相談対応あるいはひきこもり本人の居場所の提供、家庭訪問などの支援活動を行っております。また、子ども・若者育成支援推進法に基づく総合相談窓口が松江市など５市町に設置されており、ひきこもりを含む各種の相談に応じているところであります。このほか、しまね若者サポートステーションやＮＰＯ法人などでも相談対応や居場所づくり、就労体験などの各種支援活動が行われております。こうしたことから、本県におきましては、各支援機関がそれぞれの専門性を生かしながら、必要な支援を実施しているものと認識しております。 |
ひきこもりの状態にある本人や家族の方が、地域の中で最初にどこに相談したらよいかを明確にすることによって、より支援に結びつきやすくすることを目的としたひきこもり地域支援センターの設置が全国で広がっています。本県は設置されていない県の一つに数えられています。
家族などがどこに相談したらよいのかよりわかりやすくするということも含め、ひきこもり地域支援センターについての考え方を伺います。 |
ひきこもり地域支援センターは、ひきこもりに特化をいたしました相談機能を有する中核機関であり、平成21年度から国の補助事業として現在22の都道府県で設置されていますが、議員が言われたとおり本県では未設置となっているところであります。
支援センターの機能につきましては、県立心と体の相談センターや各圏域の保健所などが、既にその一部を担っておりますが、ひきこもり問題は年々多様化、複雑化しており、窓口の明確化など対応の強化が求められておるところであります。まずは、支援センターの役割をどのように果たしていくのか、本県にふさわしい体制につい検討してまいりたいと思っています。 |
| ひきこもり地域支援センターでは、ひきこもり支援コーディネーターを中心に、地域における関係機関とのネットワークの構築や、ひきこもり対策にとって必要な情報を広く提供することとされ、昨年度より家庭訪問を中心とするアウトリーチ型の支援が行われています。そうした点での本県の対応はいかがか、今後の課題は何かお尋ねいたします。 |
新センターが担う、１つはネットワークの構築や情報提供、またアウトリーチ型の支援の３つの役割につきましての対応状況でございますが、まずネットワークの構築につきましては、昨年度教育、医療、雇用などの関係機関で構成される子ども・若者支援地域協議会を設置し、ひきこもりを含むさまざまな問題に対しまして、情報共有や施策の連携を進めているところであります。情報提供につきましては、各支援機関においてホームページやリーフレットなどにより、相談窓口や支援内容など情報提供がされています。また、アウトリーチ型の支援でありますが、保健所や子ども・若者総合相談窓口やしまね若者サポートステーションなどが訪問支援を実施しております。
しかしながら、これらの取り組みにつきましては、全ての市町村で実施されていないものもあり、十分なものではないと認識しております。今後、支援機関の連携強化や相談窓口の増設など、できるところから取り組んでまいりたいというふうに思っております。 |
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全国の学校現場や支援センターを回って感じるのは、学校図書館活用教育はあくまでも子供が主役であり、学校教育サイドが主役だという点です。決して社会教育ではありません。
社会教育が主導している地域は、どんなに立派な体制を整えようが、主役であるはずの子どもたちには全く関係ないのであります。動かないのです。
本県は、学校教育サイドが主導した故に、全国でも注目を集める結果を生んだと思います。
それを支える人を育ててきたのが司書研修であり、司書教諭研修。そして、管理職研修です。本当に粘り強く取組んでいただいた結果、現場意識が大きく変わったと思います。
しかし、全国でも先進的といわれる島根の取り組みは、大学で習うとか、現場での経験のない領域であり、必ずしも現場意識は均一ではありません。研修をしっかり続ける必要があると思います。今後の研修の考え方をお尋ねします。 |
学校図書館を活用いたしました教育についての研修ですが、先ほど議員からも御紹介をいただきました、さまざまな形で研修をして取り上げているところでございます。特に学校図書館の推進を中心的に担います司書教諭の研修、この研修では授業実践に直接役立つよう、ワークショップを中心に研修を組み立てておりまして、研修後のアンケートでも、満足あるいはおおむね満足というのが９割を超えているという状況にございます。
こういったことも踏まえまして、来年度以降につきましても、学校図書館活用教育が学校全体でさらに進むように、これらの研修の充実を図っていきたいというふうに考えております。 |
| 県内の学校を回って感じることは、司書教諭と担任、そして司書のチームによる授業研究が活用教育を深化させる原動力になっているということです。典型は、全国のトップを走ると思われる揖屋小学校です。それは、司書のスキルの高さということもありますが、何より、学びいきいきサポート事業、司書教諭サポート事業によって現場に専任に近い司書教諭が配置されたという点です。その成果をどのように評価されているのかお尋ねいたします。 |
今、御質問にございました司書教諭サポート事業、平成22年度までは学びいきいきサポート事業と言っておりましたが、この事業は司書教諭の授業を週10時間程度かわりにする、代替する非常勤講師を配置をいたしまして、司書教諭としての業務の時間を確保するものでございますが、現在平成23年度から25年度まで３年間の計画で、年間17校、合計３年間で51校を対象に実施をしているところであります。
この事業の成果でありますが、司書教諭が担任と一緒に授業を行うと、こういうことで、調べ学習など図書館を利用した授業が充実してきているというふうに思っております。また、司書教諭の指導法が校内に伝わることで、教員全体の意識の向上も図られてきているというふうに考えております。 |
山形県鶴岡市では、朝暘第一小学校で学校図書館活用教育を経験した教師が周辺の学校に散り、朝暘の実践が広がっています。それを可能にしているのは、朝暘第一小学校が10年以上専任司書教諭を置いて積み重ねた蓄積があるからであります。
しかし、わが県のせっかくの取り組みである司書教諭サポート事業は単年度で終わりです。
単年度では、やってきたことが定着しないまま途切れてしまい、次へつなげるのが困難との現実があります。教育の結果は短時日では出ないものだろうと思います。
学校図書館活用教育のカギを握る司書教諭です。県としての今後の司書教諭サポート事業をどう進めるのか考え方をお尋ねします。 |
現在の司書教諭サポート事業でございますが、先ほども申し上げました来年度までの３年間で、順次学校の要望に応じて配置をするというふうに考えております。まずはこの計画に従いまして、来年度まで現在の事業を実施したいというふうに考えております。
その上で、この事業につきまして、今議員からもございましたが、非常勤講師の配置が１年間ということで、司書教諭の指導法を学校全体に浸透させるには時間が十分でない、こういった声も聞いております。計画期間終了後のこの事業のあり方につきましては、今後この事業の成果を検証いたしまして、また御紹介をいただきました他県の事例も参考にいたしまして、市町村教育委員会、現場の声も聞きながら検討してまいりたいと思っております。 |
8月、全国学校図書館研究大会米子大会が開催されました。大会には参加できませんでしたが、交流会で、鳥取県の関係者が、今日は大田市が目立っていましたね、と声をかけてくださいました。聞けば、質疑で挙手をする方は大田市の方ばかりだったとか。
この話で交流会が盛り上がり、これを聞いた他の関係者は、大田市と浜田市だったと言っていました。
研修会や研究会に何度も参加させていただいていますが、島根の皆さんは大人しくてあまり質問されません。それがこの話ですから驚きです。現場が盛り上がっているんですよね。
僕の浅薄な現場感覚から見ると、学校図書館活用教育の実践によって、子どもが変わると現場の皆さんが肌で感じていると言うことだろうと思いました。
こんな変容まで生み出していると思える学校図書館活用教育ですが、今までの取り組みをどう評価しているのか。また、今後の課題は何かをお尋ねします。 |
この図書館活用教育のまず評価でございますが、県内のほとんどの小中学校に学校司書が配置をされまして、人のいる図書館が実現したこと、またレイアウトの変更や展示コーナーの設置など、使いやすい学校図書館への整備が進んだことなどによりまして、学校図書館を利用する児童生徒がふえ、また１カ月間に読む本も多くなったというふうに聞いております。
また、司書教諭の養成を始めといたしまして、司書教諭や学校司書研修など、指導力の向上にも努めまして、学校図書館を活用した授業がふえるなど、着実に学校図書館活用教育進んでいるなというふうに認識をいたしております。
ただ一方で、今後の課題でありますが、学校図書館活用教育を進めていく上で、校種間、小学校、中学校、高校ですが、校種間や市町村によりまして取り組みにまだ温度差があるということ、あるいは学校図書館教育を中心に推進していきます司書教諭の有資格者の数、それからその資質の向上を図っていく、こういったことが依然として課題として挙げられるというふうに思っております。 |
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